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当院では初診の患者さまに『メール問診』をお受け頂いております。 初めは些細な症状でも時として大きな病気、ケガが隠れている場合もあります。 また症状によっては医療機関での西洋医学的な治療と当院の治療を併用することで、より早期に症状を回復できる場合もございます。 当院には「診断」する権限がありません。 現在の日本において病気やケガの診断が下せるのは「医師法」により医師免許を持つもつ「医師」のみに許され、その他の医療従事者（鍼灸師、マッサージ師、柔道整復師、理学療法士等）、あるいは医療類似行為を行うもの（整体師、カイロプラクター、アロマセラピスト、リフレクソロジスト等）には診断権はありません。 したがって、「あなたは○○ですよ。」という病名、疾患名を医師の診断なしに勝手に公言してはいけないことになっております。 「適切な治療は適切な診断から」という当院の主旨をご理解頂けると幸いです。 『メール問診』では、現在の症状、医療機関にかかられている方には医療機関での診断名や実際行っている治療、現在服用中のお薬等の情報、また今までの既往歴等も併せてお聞きしております。 これらの情報は当院での治療をより効果的に行っていく上で重要な情報になりますので、できるだけ詳細をお聞かせ下さい。 『メール問診』に必要事項をご記入頂き、送信して頂くと自動配信にて【メール問診を承りました】というメールが届きます。もし、送信後に【メール問診を承りました】というメールが届かない場合には、恐れ入りますが info@hari-clinic.comまで直接お問い合わせ下さい。 ※注） 今まで医療機関での診察を受けていない方で、症状等により当院が医療機関での診察が必要と判断した場合には当院での治療開始前に適切な医療機関を受診をお勧めする場合がございます。 あなた様より『メール問診』を頂いた後、メールの内容を確認し当院での具体的な治療方法等についてお知らせ致します。その内容を参考にして頂き、当院での治療をご希望される場合はお名前、生年月日、治療希望日・時間帯（第二希望まで）を info@hari-clinic.comまでご連絡下さい。 日程を調整させて頂き、再度当院よりご連絡させて頂きます。

初診の患者さま専用メール問診

お名前 　※必須　　 フリガナ 　※必須 生年月日 平成 昭和 大正 明治 年　　月　　日　　歳　※必須 性別 女性　　男性　※必須 ご住所 現在お悩みの症状 ※必須 できるだけ詳細をご記入下さい。 　例「足がしびれる」　→　「足のすねから足の親指の先までしびれる」 医療機関受診 　受診あり　受診なし　※必須 何科を受診しました か？ ※例　整形外科　婦人科　内科など 医療機関での診断名 　※必須 ＊診断名を忘れてしまった場合は「不明」と記入して下さい。 ＊医療機関の受診暦がない場合は「受診なし」と記入してください。 今回お悩みの症状が 出現したいきさつに ついてお聞かせ下さ い。 ※必須 ＊いつごろの発症ですか？ ＊どのようなきっかけで発症しましたか？ ＊常に症状がありますか？または出たり出なかったりですか？ ＊どのような時に症状が出ますか、または症状が強くなりますか？ ＊症状が出始めてから今までの症状の経過はいかがですか？ 等についてお聞かせ下さい。 現在受けている治療 （できるだけ詳細を お聞かせ下さい。） ＊薬の服用、注射、リハビリなどに通院の場合はその内容についてお聞かせ下さい。 ＊リハビリの内容については詳細をお聞かせ下さい。 服用中のお薬につい てお聞かせ下さい。 ＊薬の名前が分かる場合は薬の名前もご記入下さい。 気になる項目に チェックを入れて 下さい。 睡眠が不足気味である　　手足が冷える　　　頚肩にこりを感じる 便秘しやすい　　手足がむくみ易い　　強い生理痛・生理不順がある じっとしていても強い腰痛がある　　下肢にしびれや皮膚の感覚鈍麻がある ほとんど運動をしない　　体重が増加傾向にある　　筋力の衰えを感じる 起床時に手のこわばりを感じる　　ストレスを感じやすい　 脂っこいものを食べると背中が痛くなる　 同一姿勢（座りっぱなし、立ちっぱなし等）でいる時間が長い これまでにあるいは 現在治療中の病気や 怪我等ございましたら お聞かせ下さい。 ＊怪我は手術を伴うような大きな怪我についてご記入下さい。 ＊病気については生活習慣病（糖尿病、高脂血症、高血圧）の有無、その他手術既往などを伴う病気についてお聞かせ下さい。 当院への質問等が ありましたらお聞かせ 下さい。 E-Mail 　※必須